Как отходят воды? Если произошел полный разрыв плодного пузыря, то одновременно отходит достаточно большое количество жидкости (чаще всего около 150-250 мл), поэтому такой вариант пропустить достаточно сложно. Чаще всего излитие происходит в ночное время во сне, и женщина при этом не испытывает никаких ощущений, просто просыпаясь в мокрой постели. Если беременная бодрствует, то она может отмечать чувство тяжести внизу живота и ощущение «хлопка» или «разрыва внутри» в момент отхождения вод.
Если же разрыв плодного пузыря произошел высоко и имеется только маленькое отверстие, то воды могут вытекать маленькими каплями в течение длительного времени. В таком случае женщина может действительно растеряться, т.к. подобные выделения могут часто списывать на обильные бели из половых путей или недержание мочи.
В норме околоплодные воды прозрачные с небольшим количеством примесей и имеют несколько сладковатый запах. Если излившаяся жидкость имеет зеленоватую окраску, то это говорит о наличии в ней мекония, который плод выделяет при кислородной недостаточности.
При дородовом излитии вод и при отсутствии схваток, необходимо обратится в родильный дом для определения характера околоплодных вод, внутриутробного состояния плода и определения дальнейшей тактики ведения родов.
Существуют активная и выжидательная тактика ведения беременных женщин с дородовым излитием вод (ДИВ).
Во многих европейских странах, а также в Казахстане, рекомендуется выжидательная тактика ведения: искусственная стимуляция начинается только через сутки после разрыва плодного пузыря. При этом отмечается наименьший травматизм для матери и ребенка.
Частота дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%).
У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность:
• почти у 70% – в течение 24 часов;
• у 90% – в течение 48 часов;
• у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;
• почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.
Ведение
• Возможны выжидательная и активная тактики.
• Пациентка и ее семья должна получить максимальную информацию о
состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики -
обязательно получение информированного письменного согласия от
пациентки.
А
Выжидательная тактика ведения
Риск: Развитие инфекции.
Преимущества: Развитие спонтанной родовой деятельности.
Активная тактика
Активная тактика ведения
Риск родовозбуждения:
• гиперстимуляция
• увеличение частоты кесарева сечения
• боль, дискомфорт
Развитие септических осложнений матери
Преимущества: Предупреждение инфекции
Выжидательная тактика предполагает:
• осмотр без влагалищного исследования;
• наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии
беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из
половых путей, сокращений матки каждые 4 часа);
• антибиотикопрофилактика начинается при безводном периоде более 18 часов – ампициллин 2 г или пенициллин 2,4г в/в (предпочтительно) или в/м каждые 4-6 часов до родоразрешения, при отсутствии признаков инфекции антибиотикотерапия в послеродовом периоде не назначается;
• при появившихся признаках инфекции – родовозбуждение.
Продолжительность выжидательной тактики зависит от:
• желания женщины;
• наличия инфекции;
• состояния плода.
НО! Частота инфекции и кесаревых сечений возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода.
Активная тактика предполагает:
• оценка состояния шейки матки;
• при незрелой шейке матки – начать дозревающую терапию;
• при зрелой шейке матки – начать родостимуляцию.
• оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по
обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного
периода и наличия признаков хориоамнионита;
• антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков
хориоамнионита (инфицировании плодных оболочек, назначается ампициллин 2 г в/в через 6 часов или пенициллин по 1,2г через 4 часа + гентамицин 5 мг/кг в/в однократно в сутки и после рождения ребенка; метрогил 500 мг через 8 часов).
Терапия продолжается до 48 часов нормальной температуры.
Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и как следствие является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
В связи с этим при излитии вод при недоношенной беременности (до 34 недель +5 дней) избирается выжидательная тактика. Необходимо провести профилактику дистресс-синдрома плода (для созревания лёгких плода) введением дексаметазона по 6 мг внутримышечно через 12 часов – всего 4 инъекции. Для этого необходимо 48 часов. С целью предупреждения начала родовой деятельности на это время при необходимости назначается нифидипин по 10 мг. С профилактической целью также будет проводиться антибактериальная терапия до родоразрешения. При появлении признаков инфекции предлагается срочное родоразрешение.
Продолжительность выжидательной тактики зависит от:
• гестационного срока (в 28-31 неделю – ценна каждая неделя, в 32-34 недели
каждые 2-3 дня);
• состояния плода;
• наличия инфекции.
Признаки инфекции:
• лихорадка матери (>38° C);
• тахикардия плода (>160 уд/мин);
• тахикардия матери (>100 уд/мин) – все три симптома не являются специфичными;
• выделения из влагалища с гнилостным запахом;
• повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними
признаками инфекции).
Выжидательная тактика при недоношенной беременности.
Риск – развитие инфекции.
Преимущества:
-Ускоряет созревание легких плода
-Выигрыш времени для перевода в стационар III уровня и/или реализации
эффекта кортикостероидов
- Плод растет.
-Развитие спонтанной родовой деятельности.
Активная тактика при недоношенной беременности.
Риск родовозбуждения:
• гиперстимуляция
• увеличение частоты КС
• боль, дискомфорт
Недоношенность:
• Респираторный дистресс-синдром.
• внутричерепное кровотечение
• некротизирующий энетероколит
Развитие септических осложнений матери.
Преимущества: Предупреждение инфекции.
При поступлении в родильный дом с дородовым излитием околоплодных вод, Вас ознакомят с планом ведения и попросят согласие на выжидательную тактику ведения или активное ведение родов. После полного информирования обо всех возможных осложнениях, Вам необходимо будет вместе с врачом избрать тактику ведения и дать свое письменное согласие.
Врач акушер-гинеколог Жайтлеуова ЖБ.
Городской родильный дом.