Как отходят воды?  Если произошел полный разрыв плодного пузыря, то одновременно отходит достаточно большое количество жидкости (чаще всего около 150-250 мл), поэтому такой вариант пропустить достаточно сложно. Чаще всего излитие происходит в ночное время во сне, и женщина при этом не испытывает никаких ощущений, просто просыпаясь в мокрой постели. Если беременная бодрствует, то она может отмечать чувство тяжести внизу живота и ощущение «хлопка» или «разрыва внутри» в момент отхождения вод.

Если же разрыв плодного пузыря произошел высоко и имеется только маленькое отверстие, то воды могут вытекать маленькими каплями в течение длительного времени. В таком случае женщина может действительно растеряться, т.к. подобные выделения могут часто списывать на обильные бели из половых путей или недержание мочи.

В норме околоплодные воды прозрачные с небольшим количеством примесей и имеют несколько сладковатый запах. Если излившаяся жидкость имеет зеленоватую окраску, то это говорит о наличии в ней мекония, который плод выделяет при кислородной недостаточности.

При дородовом излитии вод и при отсутствии схваток, необходимо обратится в родильный дом для определения характера околоплодных вод, внутриутробного состояния плода и определения дальнейшей тактики ведения родов.

Существуют  активная и выжидательная тактика ведения беременных женщин с дородовым излитием вод (ДИВ).

Во многих европейских странах, а также в Казахстане, рекомендуется выжидательная тактика ведения: искусственная стимуляция начинается только через сутки после разрыва плодного пузыря. При этом отмечается наименьший травматизм для матери и ребенка.

Частота дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%).

У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность:

• почти у 70% – в течение 24 часов;

• у 90% – в течение 48 часов;

• у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;

• почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.

Ведение

• Возможны выжидательная и активная тактики.

• Пациентка и ее семья должна получить максимальную информацию о

состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики -

обязательно получение информированного письменного согласия от

пациентки.

А

Выжидательная тактика ведения

Риск: Развитие инфекции.

Преимущества: Развитие спонтанной родовой деятельности.

Активная тактика

Активная тактика ведения

Риск родовозбуждения:

• гиперстимуляция

• увеличение частоты кесарева сечения

• боль, дискомфорт

Развитие септических осложнений матери

Преимущества: Предупреждение инфекции

Выжидательная тактика предполагает:

• осмотр без влагалищного исследования;

• наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии

беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из

половых путей, сокращений матки каждые 4 часа);

• антибиотикопрофилактика начинается при безводном периоде более 18 часов – ампициллин 2 г или пенициллин 2,4г в/в (предпочтительно) или в/м каждые 4-6 часов до родоразрешения, при отсутствии признаков инфекции  антибиотикотерапия в послеродовом периоде не назначается;

• при появившихся признаках инфекции – родовозбуждение.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• желания женщины;

• наличия инфекции;

• состояния плода.

НО! Частота инфекции и кесаревых сечений возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода.

Активная тактика предполагает:

• оценка состояния шейки матки;

• при незрелой шейке матки – начать дозревающую терапию;

• при зрелой шейке матки – начать родостимуляцию.

• оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по

обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного

периода и наличия признаков хориоамнионита;

• антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков

хориоамнионита (инфицировании плодных оболочек, назначается ампициллин 2 г в/в через 6 часов  или пенициллин по 1,2г через 4 часа + гентамицин 5 мг/кг в/в однократно в сутки и после рождения ребенка; метрогил 500 мг через 8 часов).

Терапия продолжается до 48 часов нормальной температуры.

Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и как следствие является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.

В связи с этим при излитии вод при недоношенной беременности (до 34 недель +5 дней) избирается выжидательная тактика. Необходимо провести профилактику дистресс-синдрома плода (для созревания лёгких плода) введением дексаметазона по 6 мг внутримышечно через 12 часов – всего 4 инъекции. Для этого необходимо 48 часов. С целью предупреждения начала родовой деятельности на это время при необходимости назначается нифидипин по 10 мг. С профилактической целью также будет проводиться антибактериальная терапия до родоразрешения. При появлении признаков инфекции предлагается срочное родоразрешение.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• гестационного срока (в 28-31 неделю – ценна каждая неделя, в 32-34 недели

каждые 2-3 дня);

• состояния плода;

• наличия инфекции.

Признаки инфекции:

• лихорадка матери (>38° C);

• тахикардия плода (>160 уд/мин);

• тахикардия матери (>100 уд/мин) – все три симптома не являются специфичными;

• выделения из влагалища с гнилостным запахом;

• повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними

признаками инфекции).

Выжидательная тактика при недоношенной беременности.

Риск – развитие инфекции.

Преимущества:

-Ускоряет созревание легких плода

-Выигрыш времени для перевода в стационар III уровня и/или реализации

эффекта кортикостероидов

- Плод растет.

-Развитие спонтанной родовой деятельности.

Активная тактика при недоношенной беременности.

Риск родовозбуждения:

• гиперстимуляция

• увеличение частоты КС

• боль, дискомфорт

Недоношенность:

• Респираторный дистресс-синдром.

• внутричерепное кровотечение

• некротизирующий энетероколит

Развитие септических осложнений матери.

Преимущества: Предупреждение инфекции.

При поступлении в родильный дом с дородовым излитием околоплодных вод,  Вас ознакомят с планом ведения и попросят согласие на выжидательную тактику ведения или активное ведение родов. После полного информирования обо всех возможных осложнениях, Вам необходимо будет вместе с врачом избрать тактику ведения и дать свое письменное  согласие.

Врач акушер-гинеколог Жайтлеуова ЖБ.

Городской родильный дом.